2019年以来,万博网页版市医保部门认真贯彻落实国家医保局“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动部署,认真执行市政府控制医疗费用不合理增长工作要求,联合公安部门坚决打击欺诈骗取医保基金违法违规行为,依法依规查处一批欺诈骗取医保基金案件。

一、张光春骗取医保基金案件

经万博网页版市苍溪县审计局对2017年1月至2019年5月医保基金进行专项审计发现,城乡居民参保人张光春于2018年8月8日发生交通事故,事故认定书显示李华山负全部责任,但事故责任方李华山伙同病人张光春在2018年9月10日出院报销住院费用时故意隐瞒受伤经过和事故责任方,提供虚假外伤情况说明,涉嫌骗取医保基金数额达46531.93元,属于严重的欺诈骗取医保基金行为。

2020年6月30日,苍溪县人民法院对该案作出判决,依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二十五条第一款、第二十六条第一款、第六十七条第一款及《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条、第二百零一条之规定,判李华山犯诈骗罪,判处有期徒刑一年三个月,并处罚金人民币二万元。判张光春犯诈骗罪,判有期徒刑一年二个月,宣告缓刑二年,并处罚金人民币一万五千元。

二、闫秀芬骗取医保基金案件

经万博网页版市苍溪县审计局对2017年1月至2019年5月医保基金进行专项审计发现,城乡居民参保人闫秀芬于2018年3月29日发生交通事故,事故认定书显示何佳林(被告人石大光之女)负全部责任,但事故责任人家属石大光指使病人闫秀芬隐瞒受伤经过和事故责任方,并同病人家属共同协商办理了闫秀芬住院医疗费用报销事宜,提供虚假外伤情况说明,阐述是病人不慎摔倒,无责任方,涉嫌骗取医保基金24132.79元,属于严重的欺诈骗取医保基金行为。

2020年4月21日,苍溪县人民法院对该案作出判决。闫秀芬因犯罪情节轻微,且具有自首、从犯等从轻、减轻处罚情节,依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条第二款之规定,决定对闫秀芬不起诉。按照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十七条第一款、第七十二条第一款和《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百零一条第二款之规定,判被告人石大光犯诈骗罪,判处有期徒刑一年三个月,宣告缓刑二年,并处罚金人民币一万元。

三、万博网页版市百姓痔瘘医院骗取医保基金案

经万博网页版市医保部门和公安机关联合调查,万博网页版市百姓痔瘘医院和医托内外勾结,以返还现金等方式组织、诱导参保人员住院,以假手术、假治疗、假病历等形式,上传虚假数据骗取医保基金。该医院2016年8月起接受病员住院,截至案发,共计发生医保费用440多万元,医保部门共向该医院支付医保基金298万元。公安机关移送起诉骗保金额达60多万元,按照《刑法》关于诈骗罪入刑标准属于涉案金额巨大范畴,公安机关相继抓获犯罪嫌疑人20人。

2019年9月25日,该案移送检察机关审查起诉,目前案件已进入法院审理阶段。

四、万博网页版市苍溪县瑞祥医院重大违规案

经万博网页版市、苍溪县两级医保部门核查,苍溪县瑞祥医院存在病历书写不规范,违规编造诊疗项目乱收费,医保购买服务药品违规加价等多项违规行为。2018年协议签订日至案发,该院违规收费103.0843万元,超限价销售药品医保基金多支付196.308万元,合计299.3923万元。

2019年7月5日,苍溪县医保部门按照《苍溪县2018年医疗(生育)保险定点医疗机构服务协议》第八十一条规定:追回医保基金299.3923万元,缴纳违约金40.8534万元;下调预算总额,并行政约谈苍溪瑞祥医院院长;按《定点医院动态考核评分标准》以重大违规行为扣分处理,暂停医保服务协议3个月,在全市范围内对该院重大违规情况进行通报。
来源:万博网页版市医疗保障局

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